Medicamentos de alto custo, como o Mounjaro, podem ter o custeio determinado aos planos de saúde quando houver prescrição médica fundamentada e risco à saúde do paciente. A possibilidade existe mesmo quando o remédio não está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A explicação é da advogada Fernanda Darold, conselheira estadual da Ordem dos Advogados do Brasil – Seccional de Mato Grosso (OAB-MT). Segundo ela, o rol da ANS funciona como referência mínima de cobertura obrigatória, mas não deve ser interpretado como limite absoluto para o tratamento de doenças.

De acordo com a especialista, quando o médico responsável pelo acompanhamento do paciente indica que determinado medicamento é a única alternativa eficaz e que a ausência do tratamento pode agravar o quadro clínico, há possibilidade de o plano ser compelido a custear o medicamento, inclusive por decisão judicial.

A advogada ressalta ainda que a indicação terapêutica deve prevalecer sobre avaliações administrativas internas das operadoras. Para ela, é o profissional de saúde que acompanha o caso quem possui competência técnica para definir o tratamento mais adequado às necessidades do paciente.

Embora a ANS mantenha uma lista de procedimentos e medicamentos com cobertura obrigatória, o entendimento jurídico em diversos casos considera que a proteção à saúde e à vida pode se sobrepor às limitações contratuais quando comprovada a necessidade clínica.

Entenda
• O rol da ANS estabelece cobertura mínima obrigatória.
• A ausência do medicamento na lista não impede, automaticamente, o custeio.
• Prescrição médica fundamentada é elemento central.
• Em caso de negativa, o paciente pode buscar o Judiciário.